No.Dokumen	120.423.4.001.03	Distribusi	
Tgl. Efektif	4 Maret 2009	 TU Prodi					
						      Kepada Yth.
Ka/Sek Program Studi _________________
Universitas Mercu Buana
di Jakarta

Perihal  :  Pengajuan / Perpanjangan Surat Tugas Pembimbing Tesis 

Dengan hormat,

Sehubungan dengan kesiapan dan telah dicapai persyaratan akademik, maka saya bemaksud untuk melakukan : 
(dipilih salah satu dan dilingkari)
A. Pengajuan Surat Tugas Pembimbing Tesis;
B. Perpanjangan Surat Tugas Pembimbing Tesis (Dosen Pembimbing : __________________)

	N.I.M.	:	_____________________________________________________ 
	Nama Lengkap	:	_____________________________________________________
	Lokasi kampus	: MENTENG/MERUYA/DEPOK/CIBUBUR (dilingkari)*wajib diisi
	Konsentrasi	: MPS/MSDM/MKU/MPO (dilingkari)*wajib diisi
	Semester	:	II / III / IV /____________ *wajib diisi
	Total sks / IPK	:	____________sks ______________________________________
	Aktivitas	: TESIS / TESIS DAN KULIAH
	Alamat
	Rumah	:	_____________________________________________________
			_______________________________Tlp : __________________
	Kantor	:	_____________________________________________________
			_______________________________Tlp : __________________
	E-mail address  	: _____________________________________________________
	No HP	: _____________________________________________________

Mengajukan permohonan untuk melaksanakan penyusunan Tesis :
	
	Topik   	:	_____________________________________________________
			_____________________________________________________
			_____________________________________________________
	Tempat riset	:	_____________________________________________________
	
Sebagai kelengkapan permohonan tersebut dilampirkan :

(	)	Buku “Pedoman dan Bimbingan Penyusunan Tesis”	
(	)	Topik dan Kerangka Proposal Tesis	
(	)		Daftar Hasil Studi Mahasiswa (DHSM) minimal telah lulus 18 SKS	
(	)	Bukti Pendaftaran Ulang (Her-Registrasi) Semester III / IV  *)	
(	)	Bukti Pembayaran Biaya Pendidikan (lunas)  s/d  Semester III / IV  *) 	
(	)	Bukti Pembayaran Uang Tesis	
(	)		Pas foto 3 x 4 cm (2 lembar)		

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.

Diajukan oleh,
	Diverifikasi oleh:
Bagian TU 

	Disetujui oleh:
Ka/Sek Program Studi	
(tanda tangan & nama mahasiswa)	(tanda tangan dan nama)	  (tanda tangan dan nama)	
Tgl:	Tgl:	Tgl:	
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________